时间：-06-10来源：中国中医药报5版
“小儿肺炎”属中医儿科“肺炎喘嗽”范畴，临床以发热、咳嗽、气促鼻煽为主要特征，严重时可出现张口抬肩、呼吸困难、颜面、口唇青紫等症状，即西医学所称“支气管肺炎”疾病。该病多发于春秋两季以及季节交替之时，属于儿科临床常见病和多发病，其中以1~3岁小儿多见。倪蔼医院主任医师，享受国务院特殊津贴与家，从事儿科临床工作五十余载，对儿科诸多疾病见解独到，尤其是运用中药汤剂配合中成药治疗“小儿肺炎”独具特色。笔者有幸随师侍诊，现将倪教授治疗“小儿肺炎”的经验介绍如下。1病因病机1.1外感病因由于小儿“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特点，肺脏娇嫩，藩篱未固，腠理疏松，易受外邪侵袭。《幼科要略·春温风温》言：“春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束，咳嗽痰喘最多。”若气候失常，非其时而有其气，外界冷热不均，或外出受风，或更衣脱帽，或汗出当风，以致小儿卒然受邪为患；若家长护理不当，衣被增减失宜，致使小儿寒温失调，外邪侵袭而为病。邪气多从口鼻、肌肤腠理而入，肺开窍于鼻，在体合皮毛，首先影响肺的生理功能，正如叶天士所言“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，进而出现鼻塞、流涕、咳嗽等外感症状，因小儿发病后传变迅速，初为感冒，若失治误治可迅速转化为肺炎喘嗽病。1.2内伤病因《灵枢·逆顺肥瘦篇》曰：“婴儿者，其肉脆血少气弱。”小儿乃稚阴稚阳之体，脏腑在趋于成熟过程中，形体尚未充实，气血生化不足，抵抗能力较弱，若禀赋不足，正气虚弱，易引起发病；《育婴家秘》记载：“小儿血气未充，……脾胃薄弱，……神气怯弱。”小儿脾常不足，若饮食不节，致脾胃受损，纳化失常，而致宿食、痰湿内生，宿食、痰湿郁而化热，痰热之邪上犯于肺，肺失宣降，发为本病。1.3病情演变小儿为纯阳之体，疾病传变迅速，外感邪气后易入里化热，内伤脾胃易酿生痰热而上犯于肺，故而疾病初起以邪犯肺卫和肺热亢盛或痰热阻肺为主，后期多由实转虚，以肺脾两虚为主。2诊断依据儿科古称“哑科”，因小儿多不能自言，又常不配合医者，病情难以得知，故有“宁治十男子，不治一妇人；宁治一妇人，不治一小儿”的说法。倪教授认为，小儿肺炎应采用中医望闻问切四诊，结合西医视触叩听、生化指标和医学影像学的结果综合确诊。2.1临床表现小儿肺炎临床表现轻重不等，为便于诊治，将其分为急性期和缓解期。2.1.1急性期邪犯肺卫和肺热亢盛或痰热阻肺为主，常见临床表现：①发热或不发热；②刺激性干咳，或有痰鸣音咳嗽，可伴有呛咳或呕吐；③可伴有喘憋；④舌质红苔薄黄或苔厚，脉滑数或弦滑；⑤听诊：此法是确定小儿肺炎的关键体征。肺部体征可闻及双肺呼吸音粗和湿啰音，背部两肺底及脊柱旁较密集、深吸气末更为清楚。2.1.2缓解期肺脾两虚为主，常见临床表现：①咳嗽少痰或干咳无痰；②食欲不振，恶心呕吐等；③舌红少苔或舌淡苔薄白；脉细数或细弱；④听诊：仅双肺呼吸音微粗，湿性啰音已完全吸收。2.2辅助诊断①血常规检查：小儿肺炎分为细菌性感染和病毒性感染。细菌性肺炎时，血常规结果为白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。病毒性肺炎的白细胞数正常或减少，淋巴细胞比例增加，中性粒细胞比例无增高。②C反应蛋白试验（CRP）：细菌性感染此值上升，升高不感染的严重程度呈正比。3治法方药基于上述认识，倪教授结合临床实际，在中医基础理论的指导下，总结桑菊饮、三拗汤和华盖散等组方思路，并自拟“小儿肺炎宁方”为基础方，分期论治，并随患儿症状、体征及现代医学检查结果进行加减配对。兹介绍如下。3.1急性期治疗以祛邪为主，以解表清热、宣肺平喘为治疗原则，选用小儿肺炎宁方。药物组成：忍冬藤12克连翘10克桑叶10克杏仁10克鱼腥草12克前胡10克炙杷叶10克陈皮10克甘草5克方中忍冬藤、连翘辛凉透表，兼有清热之效，忍冬藤走窜通络之性较强，连翘有消痈散结之功，两药相伍，使体内郁热宣散透达于外；桑叶甘苦性凉，善走肺络，清热宣肺；杏仁苦温，肃降肺气，二药相伍，直走上焦，一宣一降，以复肺宣収肃降之性；鱼腥草微寒，独归肺经，清热解毒，消痈排脓，据现代药理研究表明鱼腥草有消炎、抗菌、抗病毒、平喘作用；黄芩苦寒，清热泻火，善清肺热。现代药理研究证明，黄芩有广谱抗菌作用，对各种革兰阳性菌、阴性菌均有抑制作用。两药相伍，共奏清热化痰，泄肺排脓之功。其中鱼腥草的用量应随肺热咳嗽、痰黄黏稠的轻重程度选择，在10~20g之间；枇杷叶味苦性平，降肺下气；前胡辛散苦降，清热宣肺；桔梗味苦性平，开宣肺气，三药合用，加强宣降肺气之力。陈皮辛温，理气化痰，使全方不至寒凉壅滞；甘草甘温补中，调和诸药。诸药合用，共奏解表清热，宣肺平喘之功。若听诊闻及双肺呼吸音粗和干性和湿性啰音者，在“小儿肺炎宁”方上加桑白皮10g，紫苏子10g，地龙12g，以泄肺平喘。若憋喘较重，另加炙麻黄6g，葶苈子10g。此二药药力峻猛，宜中病即止。3.2缓解期治疗以扶正为主，调理小儿体质，促进身体全面恢复，以防邪气来复。若咳嗽痰少或干咳无痰者，宜加紫菀12g、炙百部12g、款冬花12g以润肺止咳化痰；若有易感、汗出、恶风者，宜玉屏风散（防风10g，黄芪10g，白术10g）加怀山药、黄精各12g，以益卫固表、健脾益气；若面色萎黄、食少纳呆、见食不香、舌淡少苔或无苔者，多为脾气亏虚兼胃阴不足，宜五味异功散（太子参12g，白术10g，茯苓12g，陈皮10g，甘草4g）加沙参、麦冬、木瓜和内金各12g，以健脾益气、和胃增食，其中木瓜、内金合用，可和胃增食，为倪教授治疗食欲不振的常用药对；若患者为过敏体质，可加防风、蝉蜕、徐长卿、银柴胡、乌梅各12g，此五味药据现代药理学研究证明有抗过敏之效，若患者舌苔厚不加乌梅，以防敛邪之弊。3.3成药治疗当患者确诊为小儿肺炎，小儿可服汤药，便以中药汤剂进行治疗。若小儿服汤药困难，单用中成药也可治愈。倪教授选用的基本中成药为小儿肺炎散、猴耳环消炎颗粒（或炎宁颗粒）。在此基础上，随证选择合适的成药治疗，例如小儿发热加儿感退热宁颗粒、小儿退热口服液，热甚超过38.5℃时，在前两种中成药基础上加羚羊角粉以退热；小儿外感咳嗽兼食积属痰热者，加小儿消积止咳口服液；小儿久咳或咳嗽较重但痰不多者，加儿童咳液；咳嗽痰多或喉中痰鸣者加保童化痰丸或金振口服液；小儿食积发热加健儿清解液。4病案举隅病例1患儿，男，6岁，年9月6日初诊。1个月前曾因肺炎住院治疗，活动后仍咳嗽有痰；1周前又现发热，体温39.4℃，咳嗽，流黄涕，经推拿治疗及服用中药和抗生素治疗。现咳嗽、热退，查：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，舌微偏红苔中白，咽微红，脉滑细数。处方：忍冬藤12g，连翘10g，桑叶12g，杏仁10g，鱼腥草15g，黄芩10g，炙杷叶12g，前胡10g，瓜蒌12g，清半夏10g，浙贝母12g，牛蒡子12g，蝉衣10g，射干10g，桔梗10g，陈皮10g，炒莱菔子10g，生甘草5g。5剂，每天1剂，水煎2次，取药汁ml。服药时，每次约10ml，2小时口服1次，每日可达5~7次。按：年9月16日，该患儿家长说服3服药后基本不咳嗽。该患儿1个月前得过肺炎，未彻底好转便又因外感而复发，虽现已热退，但舌诊提示仍有余热，听诊提示有支气管肺炎，故治疗应以解表清热、宣肺化痰为主，选用小儿肺炎宁方加瓜蒌、半夏、蝉衣、射干、牛蒡子，其中该患儿痰热较重，故鱼腥草用量达15g，并加浙贝母、瓜蒌、半夏，增强清热化痰之力；蝉衣、射干、牛蒡子清热利咽，又可辛凉解表。病例2患儿，男，2岁，年11月24日初诊。感冒流涕，咳嗽3天，加重1天，大便干结。查：舌微红苔白，双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。处方：桑叶10g，杏仁10g，连翘10g，防风10g，黄芩10g，鱼腥草15g，葶苈子6g，地龙12g，瓜蒌12g，清半夏10g，前胡10g，炙杷叶10g，苏子6g，桑白皮9g，厚朴9g，生甘草3g，陈皮9g，炒莱菔子10g。水煎服，5服。水煎浓缩ml，每次10ml，每日5~7次。同时配合小儿肺炎散和猴儿环消炎颗粒治疗。按：该患儿属于痰热内阻型的肺炎喘嗽，故用“小儿肺炎宁方”的基础方。此外加葶苈子、地龙、苏子、桑白皮以泻肺平喘；防风以祛风解表；瓜蒌、半夏增强化痰之力；厚朴、炒莱菔子以行气化积。年12月1日二诊：药后肺炎好转，已无明显症状，大便较为正常，日行1次。查：舌微红，苔薄白，双肺呼吸音微粗，未闻及哮鸣音及湿性啰音。在前方基础上，减去防风、葶苈子、地龙、瓜蒌、半夏、苏子和厚朴。再予3服，以兹善后。倪教授在中医辨证论治的理论基础上，结合现代医学检查手段，利用纯中药治疗小儿肺炎，体现了中医治疗急症的优势所在。身为学生，我们有责任将老师的宝贵经验继承和传播，惠及更多同道中人和有志之士，此乃吾辈之幸，也是写文的初衷。（注：本文在发表文章的基础上稍作改动，以弥补之前不足和欠缺之处。）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
